Çene
eklemi, her yöne hareket edebilen özel yapısı
ile vücudun diğer bölgelerindeki eklemlerden çok
farklı özellikler gösteren bir yapıya sahiptir.
Çene eklemi kabaca, eklem yuvası, eklem başı,
arada kuvvet iletimini dengeleyen disk ve bir
takım bağlardan oluşmuştur (Resim 1-2)
|
|
Resim.1
|
Resim.2
|
Çene
ekleminin anatomisi.
İdeal
bir çene eklemi, günlük yaşantı içerisinde kişinin
dikkatini çekmez. Dikkatini çekecek değişikliklerin
bir kısmı ise herhangi bir tedavi gerektirmemekle
beraber işter istemez kişinin o konuya odaklanmasına
sebep olur. Toplumda bir çok kişide çene eklemi
normalden farklı bir anatomiye ve fonksiyona sahiptir
ama günlük koşuşturmaca içerisinde farkına varılmaz.
Çene eklemindeki farklılık genellikle sınav dönemleri
vb gibi psikolojik baskının arttığı dönemlerde
ve kişinin kendini dinlemeye başladığı dönemlerde
fark edilir.
Konuya
başlarken, çene eklemindeki problemleri
, � çene eklemindeki değişiklikler
� olarak tanımlamaya çalıştık. Eklemde
kişinin fark ettiği her değişiklik bir problemin
belirtisi demek değildir; Açma kapama
sırasında eklemde oluşan farklı bir ses veya yemek
esnasında kişinin fark ettiği sesler tedavi sürecini
başlatacak belirtiler değildir. Yanlız, bu gibi
bulguların yanında, yemek yemede ağrı, gece yatarken
ağrının sürmesi, sabah kalktığında dişlerini kapatamama,
ağız aşmada kısıtlılık veya hiç açamama
gibi belirtiler tedaviye ihtiyaç olduğunun göstergesidir.
Çene
Eklemi Problemlerinin Nedenleri:
1.
Ağızda kısmi veya tam diş eksikliği,
2.
Travma; Bir trafik kazası, çapma, bölgeye alınan
şiddetli bir darbe, zorlu bir diş çekimi, diş
çekimi veya diğer dişle ilgili müdahalelerin uzun
sürmesi.
3.
Tam uyumlandırılmamış protezler.
4.
Ağızdaki oklüzyon diye adlandırdığımız kapanış
dengesinin aniden ve çarpıcı şekilde değiştirilmesi
(dişlerin tümünün porselenle kaplanması vb).
5.
Sakız çiğneme alışkanlığı.
6.
Eklemi oluşturan yapılardaki ailevi bir
yatkınlık nedeni ile var olan yada gelişebilecek
anatomik zayıflık.
7.
Osteoporoz. İleri yaşlarda bayanlarda kemik yapısında
oluşacak değişikler bazı diğer faktörlerle birleştiğinde
bir probleme sebep olabilir.
8.
Romatoid artiritis. Tüm eklemlerde rahatsızlığa
sebep olan bu tablo çene ekleminide etkileyebilir.
9.
Enfeksiyon.
10.
Tümörler.
Çene
Eklemi Problemlerinin Tipleri:
- İnternal
düzensizlikler:
- Çene
eklemi kırıkları
- Çene
ekleminin kafa tabanına kaynaması (Ankiloz)
- Çene
ekleminde patolojik büyümeler, tümörler
- Çene
ekleminde çıkmalar
- Osteoartiritis
İnternal
Düzensizlikler
Çene
eklemini oluşturan yapılardaki düzensizliklere
bağlı olan değişikliklerdir. Çene ekleminde hareketlerde
ses, ağrı, ağız açıklığında daralma ve hareketlerde
zorlanma ile karakterizedir. Problemi oluşturan
faktörler yukarıda sıralanmış olup, tümör ve enfeksiyon
dışındaki tüm faktörler bu rahatsızlığın meydana
gelmesinde rol oynar.
Halk
arasında en çok tanınan ve en çok rastlanılan
eklem rahatsızlığı bu gruptur. Bir veya birden
fazla nedenle anatomisi bozulan eklem ve bağların
gevşemesi ile öne veya yana kayan eklem diski
ile karakterize bu tablo çiğnemede ağrı, ağız
açıklığında kısıtlılık hatta ileri dönemlerinde
hiç açamama gibi bir klinik görünüm sergiler.
Tedavi:
Hastalığın şiddetine
bağlıdır. İlk dönemlerde, sebebin ortadan kaldırılması
önemlidir. Eksik bir diş varsa tamamlanmalı, uyumsuz
protezler düzeltilmeli veya yenilenmeli,
oklüzyon dediğimiz kapanış dengesindeki bozukluklar
ortadan kaldırılmalıdır. Yüksek yapılmış
bir diş dolgusunun bile bazı hastalarda bu rahatsızlığa
yol açabileceğini unutmamak gerekir. Disk�in
dinlenmesine yardımcı olacak, bir ısırma plağı
kullandırılmalıdır. İlave olarak, uzun vadeli,
kontrollü ve uygun bir ilaç tedavisi çok
yararlı olacaktır.
Daha
ileri vakalarda, ilave olarak � artrosentez
� denilen ve cerrahi müdahelelerin
en basit şekli olan eklem boşluklarının yıkanması
(bir veya birkaç kez) ve eklem içi ilaç
uygulaması yapılabilir.
Örnek
Vaka
Hasta, erkek,
32 yaşında ve yukarıda tarif ettiğimiz tipik bulgularla
başvurdu. Klinik muayenesinde, ağrıları başlamadan
kısa bir süre önce üst çenesine ve sol alt çenesinde
azılar bölgesinde porselen köprüler yaptırdığını
belirtti. Ağız muayenesinde alt çenede köprünün
yapılmamış olduğu bölgede dişlerin kapanışının
son derece hatalı olduğu gözlendi. Bir çok faktörün
bir araya gelmiş olduğu bu vakada internal bozukluğun
ve ağrılı bir tablonun oluşması beklenen bir olaydır.
Tedavi olarak, protezleri uyumlandırılmış, oklüzyonda
gerekli düzeltmeler yapıldıktan sonra ilaç tedavisinin
yanı sıra hastaya ısırma plağı kullandırılmıştır
.
Üst ön
bölge ve sol arka bölgedeki porselen köprüler
dikkati çekmekte. Ağız açıklığı kısıtlı.
Sağda, diş
eksikliği ve çapraşıklığa bağlı kapanış bozukluğu.
Isırma plağının
kullanılması.
Artrosentez.
Eklem içini yıkama işlemi.
Daha
da ileri vakalarda yukarıda tarif edilen tedavilerin
yetersiz kaldığı ve diskin ve/veya bağların hasar
gördüğü hallerde cerrahi tedaviye gerek duyulabilir.
Operasyon, genel anestezi altında yapılır. Bölgeye
kulak önünden veya ameliyat izini gizleyecek biçimde
kulağın ön kıvrımları üzerinden yapılan bir kesi
ile ulaşılır. Cerrahi, hasarlı dokuların tamiri
veya alınmasına yöneliktir.
Örnek
Vaka
Geçmişte bir travma
şikayeti ile başvuran hasta ağız açmada hatta
istirahat halinde şiddetli ağrı, çiğneme fonksiyonunun
tamamen engellenmesi şikayeti ile başvuran hasta
değişik merkezlerde yapılan ilaç ve çeşitli ısırma
plakları ile başvurdu. Gerek CT ve diğer radyografik
ve klinik tetkiklerden sonra hastanın eklem diskini
tutan bağlarda aşırı gevşeme ve diskte hasar tespit
edildi. Tedavi, cerrahi, ameliyat sonrası splint
uygulaması ve ilaç tedavisi olarak kararlaştırıldı.
|
|
Resim.3a.Ağız açmada şiddetli ağrı. |
Resim.3b.Ameliyat sonrası beklenilen rahat açıklık. |
Resim.3c.Ameliyat
bölgesi.
Çene Eklemi Kırıkları
Çene kırıkları, tedavi
prensipleri açısından vücudun diğer kemiklerinden
farklıdır. Eklemi bölgesi kırıkları ise , çenenin
diğer bölge kırıklarından hayli farklılık
gösterir.
Çene eklemi
kırığı.
Tedavisinin tarihi çok eskilere dayanır. Günümüzde,
Resim 10 da olduğu gibi hastayı toplum dışına
itecek tedavi yöntemleri yerine ağız içerisinden
dişleri bağlamak sureti ile veya Resim 11 ve 12
de sunulduğu gibi cerrahi olarak tedavi edilmektedir.
Ağız içerisinden tellerle bağlama tekniğinde hastanın
ağzı yaklaşık 3-4 hafta kapalı kalmasına karşın
cerrahi tespit yönteminde ağız 1-3 gün içerisinde
açılarak hastaya normal çiğneme kabiliyeti hemen
iade edilmektedir.
|
|
|
Resim.10
|
Resim 11. Çene ekleminde kırık. |
Resim.12
Aynı kırığın
cerrahi olarak plak ve vidalarla tespiti. |
Çocuklarda Çene Eklemi Kırıkları:
Çocuklarda maksillofasial
bölge kırıkları erişkinlere oranla daha az görülmekle
birlikte, bu kırıklardan en sık eklem bölgesi
etkilenir. Toplumumuzdaki en önemli sorunlardan
biri ise,çocuğun kucaktan veya yüksek bir yerden
düşürülmesi ve oluşmuş bir çene eklemi kırığının
fark edilmemesidir. Fark edilmeyen eklem kırığı
ileride çene cerrahisinin en ciddi problemlerinden;
çene ankilozlarına yol açar ki bu da yemek yiyememe,
ileride yüzde şekil bozukluğu gibi problemlere
yol açar.
Resim 14.
Zamanında tedavi edilmemiş bir çene eklemi kırığı
ve çene kemiğinin kafa tabanına kaynaması sonucu
oluşmuş bir çene eklemi ankilozu. Alt çenedeki
gelişim bozukluğuna
bağlı küçük kalmış olması dikkati çekmekte, hasta
ağzını açıp kapayamadığı için gıdalarını alabilmek
için ön grup dişlerini çektirmiş.
Çene ekleminin kafa tabanına kaynaması
(Ankiloz)
Yukarıda da kısmen bahsedildiği gibi ankiloz tedavisi,
zor ve ciddi bir problem olup, sebebi tamamen,
çene eklemi kırığının geç veya yanlış tedavisi
sonucu oluşur. Bu problemin çocuk yaşlarda oluşması
büyüme ve gelişimi kötü etkileyeceği için yüzde
şekil bozuklukları yapacaktır.
Tedavisi kesinlikle cerrahi olup uzun yıllar takip gerektirmektedir.
Uluslararası prensiplere göre bu rahatsızlık,
ameliyatı çok başarılı geçse bile 5-8 yıllık
takip gerektirir. 5 yıl sonra hastanın nüks
ile tekrar hekimine başvurması ihtimal dahilindedir.Uygun
olmayan bir cerrahi, hastanın uzun takiplerinin
yapılmaması, hekime yıllar sonra baş vurulması
sonucunda ankilozun çok ağırlaşmış olması
ameliyat sonuçlarını negatif yönde etkileyebilir.
Hemen her rahatsızlıkta olduğu gibi, tedaviye
erken başlama hem hekimi hem de hastayı olumlu
yönde etkiler. Bize 15 yaşında olup da başvurmakta
gecikmiş hatalarımız da mevcuttur. Hasta yaşı
küçük olmasına rağmen 10 yıllık ankiloz hastası
olabilir.
Örnek Vaka
Resim 15.
Sol çene eklemi kırığının uygun tedavisi yapılmadığı
için çene kemiği kafanın diğer kemiklerine kaynamış
bir hasta.
Resim 16.
Aynı hastanın başarılı bir ameliyattan sonraki
ağız açıklığı.
Çene Ekleminde Patolojik Büyümeler,
Tümörler
Çene eklemi bölgesinde
de nadirde olsa vücudun diğer eklem bölgelerinde
olduğu gibi gelişim problemleri, tümöral
yapılara rastlanılabilir. Bunların da tedavisi
cerrahidir.
|
|
Resim 17. Sol çene eklemi bölgesinde tümoral
bir kitle. |
Resim 18. Tek taraflı büyüme göstermiş bir eklem
başı. |
Çene
Ekleminde Çıkmalar
Bazı
hastalar esnerken veya benzeri şekilde ağızlarını
çok açtıklarında çenelerinin çıktığından yakınırlar.
Bu tip şikayetlerin çoğu eklemin diğer şikayetleri
ile karıştırılmakla beraber, bir kısım hastamızın
yaşadıkları tecrübeler gerçek eklem çıkığını
doğrular. Gerçek eklem çıkığında hastanın
çenesi öne ve aşağı yönelerek, çok ağrılı
bir şekil alır. Hastanın kendi başına çenesini
kapama ihtimali yoktur ve ancak bir hekim
tarafından yerine getirilir. Ülkemizde her
bölgemizde branşla ilgili uzman olmadığı için,
acil müdahale ile çene yerleştirilmiş olmasına
rağmen takip eden günlerde bir çene cerrahına
baş vurarak olayın gerçek sebebinin araştırılması
ne tekrar etmemesi için koruyucu tedaviye
başlanmalıdır. Bu tür deneyim yaşamış hastalarımızın
çoğu rahatsızlığın tekrar ile bize başvurmaktadır.
Tedavi: İlk çıkmadan sonra uzmana baş vurulduğu taktirde koruyucu
tedavi ve takip ile tekrar etmemek üzere tedavi
edilir. Hastalığın bir kez tekrarı daha ilerideki
tekrarları getireceği için bu safhada ancak
cerrahi ile tedavi edilebilir.
Resim
19. Çene çıkığının yerine oturtulması.
Osteoartiritis
Bu rahatsızlık
diğer eklem bölgelerinde olduğu gibi
eklem yüzeylerinde şekil bozukluklarına yol
açar (bakınız şekil 18). Tedavi ilaçla ve
ileri dönemlerinde gerekirse cerrahidir.
Resim
20. Osteoartiritis de eklem başında
deformasyon
sayfa
baþý
Konu
ile ilgili yurt içi ve yurt dışı çalışmalarımız
ve detaylı bilgi için baş vurulabilecek kaynaklar;
Yurt
içi yayınlar:
1.
BORÇBAKAN, C., GERÇEKER, M.., GÜVEN, O.: Çene
kırıkları üzerine bir klinik araştırma. Türk
Otorinolarengoloji Bülteni, 3: 257-263, 1978.
2.
GÜVEN, O.: Tedavi görmeden iyileşmiş bir mandibula
kırığı. G.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi,
2: 217-221, 1985.
3.
GÜVEN, O., EROL, B.: Zigomatik kompleks kırıklarında
cerrahi yaklaşım. M.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi
Dergisi, 12: 17-22, 1986.
4.
GÜVEN, O.: TME konstrüksiyonu nedenlerinden
biri: Arcus zygomaticus depresyonu. Oral,
34: 7-9, 1987.
4.
GÜVEN,O.: Temporomandibular eklem ankilozunda
cerrahi tedavi. Otorinolarengoloji ve Stomatoloji
Dergisi, 1: 24-27, 1987.
6.
GÜVEN, O.: Bir vaka nedeniyle "Cranio-Maxillo-Facial"
kırık.. A.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi
Dergisi, 14: 327-328, 1987.
7.
GÜVEN,O.: TME internal bozukluklarının
cerrahi tedavisi. Türk Ortodonti Dergisi,
6: 190-192, 1993.
8.
TUNCER,N., GÜRBÜZ,A., GÜVEN,O., ÖZTÜRK,A.,
KESKİN,A. BALCI, N., BEYAZOVA,
M..: �Resiprocal Clicing�
li TME tedavisinde oklüzal splint tekniğinin
elektromyografik değerlendirilmesi. Türkiye
Klinikleri, DişHekimliği Bilimleri Dergisi,
1: 21-24, l995.
9.
GÜVEN, O., KESKİN,A.: Kondil kırıklarında
cerrahi tedavi: Preauriküler ve submandibular
yaklaşım. Türk Oral ve Maksillofasiyal Cerrahi
Dergisi. 2: 9-14, 1999.
Uluslararası
yayınlar:
10.
GÜVEN, O.: Stabilisation of the delayed zygomatic
arch fracture. International Journal of Oral
and Maxillofacial Surgery. 16: 445-447, 1987.
11.
GÜVEN, O.: A comperative study on maxillofacial
fractures in the Central and Eastern Anatolia.
The Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery,
16: 126-129, 1988.
12.
GÜVEN, O.: Self curing acrylic in the treatment
of unstable zygomatic arch fracture. Journal
of Nihon University School of Dentistry, 30:
141-144, 1988.
13.
IZUKA, T., RANDELL, T., GÜVEN, O., LINDQVIST,
C.: Maxillofacial fractures related to work
accidents. The Journal of Cranio-Maxillofacial
Surgery, 18: 255-259, 1990.
14.
GÜVEN, O.: Fractures of maxillo-facial region
in children, The Journal of Cranio-Maxillofacial
Surgery. 20: 244-247, 1992.
15.
GÜVEN, O.: Acrylic spacer in treatment of
TMJ ankylosis ( A technical report ), Balkan
Journal of Stomatology, 4. 40-41, 2000.
16.
GÜVEN, O.: A clinical study on
temporomandibular joint ankylosis. Auris Nasus
Larynx, 27: 27-33, 2000.
17.
GÜVEN, O., KESKİN, A. : Remodelling following
condylar fractures in children. The Journal
of Cranio- Maxillofacial surgery, 29:232-237.
2001.